El cáncer de tiroides es una enfermedad cuyo diagnóstico viene aumentando en los últimos años. Esto se debe la detección cada vez más precoz de pequeños cánceres sin importancia con muy bajo riesgo de mortalidad. Según datos de la OMS de 2020, es el octavo cáncer más frecuente en el mundo, pero presenta una mortalidad muy baja. La incidencia en España para el año 2019, fue de 5.304 casos. Como la mayoría de las enfermedades de la glándula tiroides, afecta más frecuentemente a mujeres, representando el quinto tumor más frecuente en la población femenina en nuestro país.
¿Cuáles son los tipos de cáncer de tiroides?
- Cáncer diferenciado de tiroides: es el más frecuente (95% aproximadamente de todos los casos) y está derivado de las células foliculares.
Existen principalmente dos tipos de carcinoma diferenciado: el CARCINOMA PAPILAR, (que representa el 80-90 % de los casos) y el CARCINOMA FOLICULAR (un 5-10 %).
El carcinoma diferenciado tiene un pronóstico excelente, pues las células cancerígenas conservan muchas de las características de las células sanas de las que provienen. Además, habitualmente tienen un comportamiento muy lento y muy poco agresivo. No obstante, existen subtipos poco frecuentes que pueden evolucionar de forma más rápida y agresiva como el carcinoma de células de Hürthle.
- Cáncer pobremente diferenciado y cáncer anaplásico: presentan un comportamiento generalmente más agresivo. Presentan un rápido crecimiento y una capacidad muy alta de extenderse por el organismo infiltrando tejidos cercanos o generando metástasis. Son extremadamente raros, afectan más a personas en torno a los 80 o 90 años y tienen una mortalidad muy alta en torno al 95%.
- Cáncer medular de tiroides: es un tipo poco frecuente. Representa aproximadamente el 5 % de todos los casos de cáncer de tiroides. Proviene de las células C, productoras de calcitonina, una hormona relacionada con el control del calcio en sangre.
El 80 % son casos aislados sin influencia genética. Sin embargo, un 20% de los carcinomas medulares provienen de mutaciones genéticas heredadas de los padres que conllevan un alto riesgo de desarrollar otros tumores de origen endocrino.
Cáncer de tiroides: síntomas y causas
Cuáles son los síntomas del cáncer de tiroides
El signo principal del cáncer de tiroides es un bulto en el tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides no producen ningún síntoma.
Las pruebas de sangre en general no son de ayuda para encontrar el cáncer de tiroides y las pruebas de función tiroidea, como la TSH, son normales aun cuando el cáncer esté presente.
Con frecuencia, los nódulos de tiroides se encuentran en pruebas de imagen como ecografías, tomografías computarizadas (TAC) y resonancias magnéticas de cuello. Ocasionalmente, uno mismo puede encontrar los nódulos al notar un bulto en el cuello al mirarse en un espejo o al abotonarse la camisa. Raramente, los nódulos pueden causar síntomas. En estos casos puede haber dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el nódulo es lo suficientemente grande para comprimir la tráquea o el esófago, puede causar dificultad para respirar, para tragar, o causar un “cosquilleo” en la garganta. Pocas veces puede producir ronquera si el cáncer irrita un nervio que controla las cuerdas vocales.
Causas del cáncer de tiroides
La causa del cáncer de tiroides no se conoce, sin embargo, existen algunos factores que aumentan el riesgo de padecer el cáncer de tiroides entre los que destacan:
- Exposición a radiaciones ionizantes: es el factor más reconocido, especialmente si la exposición tiene lugar en la infancia. Puede darse por tratamientos de radioterapia o exposición ambiental como las catástrofes nucleares.
- Factores genéticos: uno de los cánceres de tiroides menos frecuentes, el medular, puede presentar una fuerte asociación genética en aproximadamente un 20 % de los casos. Sin embargo, en el tipo papilar (el más frecuente), los factores genéticos parecen influir muy poco.
- Dieta baja en Yodo: se relaciona con los tumores papilares y foliculares.
- Sexo y edad: son más frecuentes en mujeres con edades comprendidas entre 30 y 50 años.
Cómo diagnosticar cáncer de tiroides
La sospecha de un cáncer de tiroides comienza con el hallazgo de un nódulo en el tiroides mediante la exploración física o a través de una prueba de imagen. La mayoría de estos nódulos son benignos y no corresponden a patología tumoral.
En aquellos casos en los que exista sospecha de cáncer de tiroides se deben realizar las siguientes exploraciones:
- Ecografía tiroidea: es la prueba principal para el estudio del tiroides. Es una exploración indolora y rápida que permite medir el tamaño del tiroides, el número de nódulos que contiene, su tamaño y la composición. Nos permite ver si hay alguna estructura más afectada en el cuello. Nos orienta sobre la necesidad de realizar o no más pruebas.
- Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): una vez que tenemos un nódulo tiroideo identificado con ecografía, debemos analizarlo. Esta técnica consiste en la obtención de células a través de una aguja muy fina mediante aspiración para después observarlas al microscopio. Es una técnica poco dolorosa y rápida de realizar, con muy pocos efectos secundarios. Su precisión diagnóstica es del 90 % para las lesiones benignas y del 60-80 % para las malignas. En ocasiones el resultado puede ser no concluyente por lo que puede ser necesario repetirla.
- Biopsia: algunas veces, las células que se obtienen por punción no son suficientes o definitivas para el diagnóstico y es necesaria una muestra más grande que consiste en la extirpación de la zona sospechosa para su posterior análisis. Es un procedimiento más complicado que requiere anestesia y produce más molestias, por lo que únicamente se realiza en casos difíciles de diagnosticar mediante otras técnicas.
Tratamiento del cáncer de tiroides
Dependiendo del caso, en función de su tamaño, comportamiento y evolución, el cáncer de tiroides se suele tratar con cirugía, siendo necesario en ocasiones completar el tratamiento con yodo radioactivo. En pocos casos pueden precisar quimioterapia o radioterapia.
- Cirugía: el tratamiento primario de todas las formas de cáncer de tiroides es la cirugía. Dependiendo del tipo de cáncer, tamaño y extensión conocida antes de operar, las técnicas quirúrgicas pueden variar. En función de la cantidad de tiroides que extirpe un cirujano, hablamos de diferentes técnicas quirúrgicas:
- Lobectomía: operación en la que se extrae sólo el lado de tiroides donde se encuentra el cáncer.
- Tiroidectomía total: operación en la que se extrae todo el tiroides. Es la técnica de elección cuando los tumores son grandes, afectan a ambos lóbulos o hay sospecha de que el cáncer se haya extendido fuera del tiroides, ya sea afectando a los ganglios linfáticos o a los tejidos cercanos al tiroides.
- Disección de ganglios linfáticos: operación en la que se extraen los ganglios linfáticos del cuello en el caso de que el cáncer se haya extendido a los ganglios linfáticos del cuello (o exista una importante sospecha).
Complicaciones de la cirugía del tiroides
- El hipotiroidismo: al extirpar todo el tejido del tiroides no se producen hormonas tiroideas, por lo que es necesario administrar tratamiento hormonal sustitutivo de por vida con T4 sintética.
- La disfonía: puede aparecer un cuadro de disfonía transitorio o cambio de voz, que mejora o se recupera pasadas unas semanas tras la cirugía.
- Bajada de calcio. El cirujano separa las glándulas paratiroideas durante la intervención, por lo que la bajada de calcio suele ser transitoria y tras unas semanas o meses, se recupera. En ocasiones puede ser definitiva, por lo que se precisará tratamiento con calcio.
- Otros efectos secundarios son la hemorragia y las infecciones de la herida, como en cualquier intervención quirúrgica.
- Tratamiento con yodo radiactivo (I-131): el tiroides absorbe el yodo del cuerpo; con esta técnica se intenta localizar cualquier célula en el organismo que capte yodo y después se destruye. Se administra una cápsula de I-131 con el fin de destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido quedar y para facilitar el seguimiento mediante gammagrafía.
No está indicado en todos los casos sólo en aquellos que tras la cirugía tienen los márgenes afectados, hay enfermedad residual, en variedades histológicas agresivas o en casos que tienen algún factor de mal pronóstico.
- Otros tratamientos: en el caso de tumores avanzados, refractarios a I-131, existen varios tratamientos disponibles como la quimioterapia, la radioterapia y las terapias dirigidas siendo el grupo más desarrollado en el momento actual los inhibidores de tirosin-kinasa.
Tiroides en el embarazo
La mayor incidencia de cáncer de tiroides entre las mujeres se da entre los 25 y los 45 años. A muchas mujeres se les diagnostica y se les trata antes de formar una familia. Si una mujer tuvo cáncer de tiroides en el pasado y quiere tener hijos, hay algunos factores clave a considerar y que deben consultar con su endocrinólogo antes de que se quede embarazada.
El endocrino determinará si está en remisión o si hay enfermedad permanente o recurrente y si es el caso, se recomendará una evaluación y terapia adicionales antes del embarazo. Afortunadamente, muchas mujeres permanecen libres de cáncer después del tratamiento inicial y pueden quedar embarazadas sin demora. Importante tener en cuenta que el embarazo debe posponerse al menos 6 meses después de que la mujer haya recibido tratamiento terapéutico con yodo radiactivo (I131).
Un embarazo no supone riesgo de incrementar la aparición de recidivas de cáncer diferenciado de tiroides. Es recomendable tomar unas precauciones como que el seguimiento estrecho por parte del endocrinólogo sobre todo porque los valores de TSH varían por motivos fisiológicos del embarazo y, en general, se recomienda vigilar y aumentar la dosis de hormona tiroidea en un 30% para mantener la TSH en los objetivos individualizados de cada mujer.
Por último, comentar del escenario que pueden plantear más dudas. Mujeres en que existe algún resto de enfermedad estructural, algún foco detectable o adenopatía. En estos casos, de producirse un embarazo, siempre habrá que analizarlo de forma individualizada con el endocrinólogo, pero en la mayoría de los casos se podrá hacer seguimiento de los restos tumorales pudiéndose posponer las posibles cirugías y radioyodos hasta que el embarazo llegue a término.
Recomendaciones de la American Thyroid Association para embarazos con nódulos tiroideos
- La gammagrafía tiroidea y el tratamiento con radioyodo están contraindicados durante el embarazo.
- Mujeres gestantes con nódulos tiroideos benignos no requieren un control especial durante el embarazo.
- Mujeres gestantes con nódulos con citología indeterminada en ausencia de ganglios linfáticos citológicamente malignos u otros signos de enfermedad metastásica, no requieren cirugía de forma rutinaria durante el embarazo.
- Se puede considerar la cirugía durante el embarazo si existe la sospecha clínica de un comportamiento agresivo en nódulos citológicamente indeterminados.
- El cáncer papilar de tiroides detectado al principio del embarazo se controla con ecografías tiroideas. Si crece sustancialmente antes de las 24 a 26 semanas de gestación, o si hay ganglios linfáticos cervicales malignos, se debe considerar la cirugía durante el embarazo. Sin embargo, si la enfermedad permanece estable durante la gestación o si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, la cirugía puede aplazarse hasta después del parto.
Fuentes:
